- 중환자에게 필수적인 혈장분획제제, 원가보전으로 공급 안정화 -
- 고혈압·당뇨 등 의원급 만성질환 관리서비스 건강보험 적용 및 전국 확대 -
< 요약본 >
보건복지부는 5월 30일(목) 14시에 2024년 제11차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 : 박민수 제2차관)를 개최하였다.
건정심은 이번 회의에서 ▲약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(신약 등재 및 퇴장방지의약품 상한금액 조정), ▲선별급여 적합성 평가에 따른 동맥압에 기초한 심기능 측정법의 필수급여 전환, ▲건강보험 비상진료 지원대책 연장, ▲만성질환자 통합관리료 수가 신설을 의결하고, ▲건강생활실천지원금제 시범사업 기간연장 및 향후 추진방향, ▲소아진료 지역협력체계 구축 시범사업 등을 논의하였다.
복지부는 지난 2월에 수립한 제2차 국민건강보험 종합계획에 따라 꼭 필요한 의료를 적시 제공하여 국민 건강증진에 기여하기 위해 다양한 필수의료 보장강화 정책을 추진하고 있다.
소아진료, 중환자 등을 대상으로 필수의료 보장을 강화하기 위한 정책을 속도감 있게 추진해 나가기 위해 이번 건정심에서는 지난 2월부터 시행 중인 「중증응급 심뇌혈관 네트워크 시범사업」에 이어 한정된 소아 의료자원 체계하에서 자원 활용을 극대화하고, 지역협력을 활성화하기 위한 「소아진료 지역협력체계 구축 시범사업」이 논의됐다. 지난 3월 소아연령 가산 대폭 인상에 이어, 소아진료 병·의원 간 긴밀한 협력을 통해 신속한 환자 연계와 집중관찰이 필요한 외래 소아환자 대상 소아전문관리료 신설을 통해 원활한 소아의료전달체계 운영을 지원하는 「소아진료 지역협력체계 구축 시범사업」을 2024년 8월부터 시행할 계획이다. 또한 중환자실 심기능 모니터링에 필요한 선별급여 항목인 ‘동맥압에 기초한 심기능측정법’에 대해 적합성평가 등에 따라 2024년 7월부터 필수급여로 전환(본인부담률 50% →입원환자 기준 20%)하는 등 꼭 필요한 영역의 필수급여 전환을 지속해 나갈 예정이다.
저출생이 심각한 상황에서 임부의 일상생활이 지장받지 않도록 그간 국민건강 향상 차원에서 급여화 요구가 높았던 필수 약제인 입덧약 치료제에 대해 2024년 6월부터 건강보험을 적용하여 경제적 부담을 완화(1인당 1달 복용 시 투약비용 18만 원(비급여) → 3.5만 원(본인부담 30% 적용 시))하는 한편, 소아 중환자 면역결핍 치료에 필수적임에도 수급불안이 지속되어 온 면역글로불린 등 혈장분획제제에 대해서는 상한금액을 인상하여 필수 약제가 안정적으로 공급될 수 있도록 지원한다.
<난임다태아 임산부 관계부처 합동 정책간담회(’23.5.25, 복지부 ·기재부)>
“입덧은 산모가 겪는 가장 힘든 증상으로 일상에 제일 지장이 많이 끼치고 임부에게 꼭 필요한 약이 급여화가 되었으면 좋겠다”라는 의견*
* 임신출산진료비 바우처(태아 당 100만 원 지원) 중 입덧약 구입(단가 2,000원, 3정/1일 복용 시 18만 원/월)에 지출하여 임신 · 출산 관련 진료비 등에 사용할 비용이 부족함
고령화 시대에 있어 만성질환 및 개인의 건강생활 관리에 대한 지속적 관리가 중요해짐에 따라 의원 중심으로 고혈압·당뇨병 통합관리 서비스를 제공할 수 있도록 일차의료 만성질환관리 시범사업(109개 지역, ’19.1월∼,)을 본사업으로 전환하여 전국으로 확대 시행할 예정(’24.8월∼)이다. 이를 통해 고혈압·당뇨병 환자는 가까운 동네의원에서 환자 맞춤형 관리계획 수립, 교육, 주기적인 환자 관리 서비스를 받을 수 있게 된다. 아울러, 개인이 주도적으로 건강생활을 실천할 수 있도록 걷기 등의 활동 실천을 유도하고, 건강개선 결과에 따라 인센티브를 제공하는 건강생활실천지원금제 시범사업을 3년 연장(’24.7월~’27.6월)하고 인센티브로 적립된 포인트는 의원에서 본인부담금 지불에도 사용할 수 있게 된다.
또한, 비상진료 장기화에 따른 진료 공백을 방지하기 위해 경증환자 회송료 한시 가산, 응급 환자 및 중증입원 환자 진료 보상 강화 등의 지원 기간을 연장(‘24.7.10.까지 1개월 연장, 월 1883억 원 규모)하는 한편, 비상진료기간 중증환자 입원 비상진료 지원 독려를 위해 ‘중증환자 입원 비상진료 입원료 사후보상 시범사업’을 추진하기로 하였다.
건정심에서 논의된 각 안건의 주요 내용은 다음과 같다.
< 약제급여 목록 및 급여상한금액표 개정(안)>
2024년 6월부터 임부의 구역과 구토 조절을 위한 입덧약 치료제(성분명: 독실아민숙신산염, 피리독신염산염)에 건강보험을 신규 적용하고, 퇴장방지의약품으로 지정된 면역글로불린 등 혈장분획제제 25개 품목에 대한 원가를 반영하여 약가를 인상한다.
입덧약치료제는 ‘보존적 요법에 반응하지 않는 임부의 구역 및 구토 조절’에 허가받은 약제로 「난임다태아 임산부 정책간담(’23.5.25.)에서“입덧은 산모가 겪는 가장 힘든 증상으로 일상에 제일 지장을 많이 끼치고 임부에게 꼭 필요한 약이 급여화가 되었으면 좋겠다”라는 의견* 등 급여화 요청이 있어 비급여로 유통되던 품목에 대해 급여절차를 진행하였다.
* 임신출산진료비 바우처(태아 당 100만 원 지원) 중 입덧약 구입(단가 2,000원, 3정/1일 복용 시 18만 원/월)에 지출하여 임신 · 출산 관련 진료비 등에 사용할 비용이 부족함
상한금액은 식품의약품안전처 허가사항, 교과서, 임상진료지침, 제외국 급여 현황, 현 국내 유통가격 등을 참고하여 제약사와 협상을 통해 결정하였다.
- 투약 대상 환자 수는 약 72,000명으로 추정하며, 1인당 투약비용은 비급여로 1달 복용 시(2,000원/정, 3정/일, 30일기준) 18만 원 소요되었으나 건강보험 적용 시 3.5만 원(1,303원/정 기준, 본인부담 30% 적용 시) 수준으로 줄게 된다.
정부는 중증 질환 치료 혁신 신약의 환자 접근성을 높이는 한편, 입덧약처럼 국민 건강 향상에 꼭 필요한 약제는 신속한 급여화를 통해 보장성을 지속적으로 강화해 갈 예정이다.
기등재 약제 중 퇴장방지의약품*으로 관리 중인 혈장분획제제 25개 품목은 원가보전을 통해 보험약가를 6월부터 인상한다.
* 환자의 진료에 반드시 필요하나 채산성이 없어 제조업자·위탁제조판매업자·수입자가 생산 또는 수입을 기피하는 약제로서 생산 또는 수입원가 보전이 필요한 약제
* 퇴장방지의약품 신규 지정 및 원가보전(시행일은 별도)
최근 국내 원료혈장 자급률 감소, 수입혈장 가격 인상 등으로 혈장을 원료로 생산하여 소아·중환자의 면역결핍 치료에 사용하는 면역글로불린 등 혈장분획제제 수급불안이 지속되어 왔으며,
해당 약제가 중환자 등 치료에 필수적인 의약품임을 고려하여 이번 약가 인상으로 적정한 원가 보상을 통해 공급이 원활하게 이루어질 수 있도록 하였다.
또한, 면역글로불린제제는 향후 1년간(’24.6.~’25.5)은 최근 5년간 연평균 생산량 수준을 고려하여 증산 조건을 부여하였다.
정부는 앞으로도 보건안보 차원에서 환자 치료에 필수적이나 채산성 부족으로 생산을 기피한 약제는 신속하게 적정 원가를 보상하고 의무 증산량을 부과함으로써 원활한 공급을 유도할 방침이다.
보건복지부는 “정부의 저출생 상황 극복을 위한 노력 속에 임부에게 도움이 되는 약제의 신규 보험적용을 시행하여 보장성 강화 및 경제적 부담이 완화되길 기대하며, 환자 치료에 필수적인 건강보험 약제는 적정한 원가 보상을 통해 수급 불안정을 적극적으로 해소해 나갈 계획이다”라며, “아울러, 사후 재평가 등을 통해 불필요하게 지출되는 비용은 절감하는 합리적 지출 관리를 지속적으로 시행할 방침이다”라고 밝혔다.
<선별급여 적합성 평가에 따른 동맥압에 기초한 심기능측정법 요양급여 변경(안)>
혈역학적으로 불안정한 환자의 심장 기능 모니터링에 주로 사용 중인 선별급여 항목 ‘동맥압에 기초한 심기능측정법’을 필수급여로 전환하여 중환자 진료 등 필수의료 영역의 보장성을 높이는 논의도 있었다.
선별급여는 치료효과성 또는 비용효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도로 해당 항목은 주기적으로 적합성 평가*를 받게 된다.
* 국민건강보험법 제41조의4 및 같은 법 시행령 제18조의4
적합성 평가는 일차적으로 적합성평가위원회 논의*를 거치며, 본인부담률, 치료재료 상한금액 등의 변경이 필요한 경우 전문평가위원회 평가를 거쳐 건정심에서 최종 결정한다.
* (선별급여 지정 및 실시 등에 관한 기준 제3조) 의학적 타당성, 치료효과성, 비용효과성, 대체가능성, 사회적 요구도를 평가하여 결정
동맥압에 기초한 심기능측정법 항목은 기존 급여 항목(스완간즈 카테터법) 대비 정확도는 다소 낮으나, 상대적으로 침습도가 낮고 접근이 쉬운 점을 고려하여 선별급여 본인부담률 50%로 등재된 항목으로, ’23년 한국보건의료연구원의 의료기술재평가에서 ‘권고함’ 결정이 있었던 바 있다.
이번 적합성평가 과정에서는 ▲의학적 타당성이 있고 ▲치료 효과성 있는 경우로 ▲비용효과성은 불분명하나 임상 현장에서 대체 항목(스완간츠 카테터) 사용이 어려운 경우 ▲대체 불가능할 수 있다고 판단하였으며, ▲사회적 요구도는 높은 경우로 논의하여, 본인부담률 결정 기준상 필수급여 전환 항목에 해당하는 것으로 판단하였다.
이번 건정심에서는 적합성평가 결과를 바탕으로 해당항목에 대한 필수급여 적용(본인부담률 50% →본인부담률 20%입원환자 기준)을 결정하였다.
보건복지부는 이에 대해 “지난 17년 처음 선별급여에서 필수급여로 전환된 사례 이후 14번째 필수급여 전환 사례”라고 밝히며, “향후에도 임상 현장에서의 사용경험, 임상근거 축적을 과학적으로 평가하여 꼭 필요한 영역의 필수급여 전환을 지속해 나가겠다”라고 밝혔다.
기사최종편집일: 2024-06-26 19:59:07
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